Cztery endoskopowe techniki hemostazy w krwawieniach z przewodu pokarmowego

W tym artykule w przystępny sposób wyjaśnimy cztery podstawowe techniki hemostazy w endoskopii przewodu pokarmowego.

Hemostazę mechaniczną można opisać jako endoskopową "technikę fizycznego zatrzymania", której podstawą jest bezpośrednie zamykanie naczyń krwionośnych lub pęknięć za pomocą siły mechanicznej.

Hemostaza z użyciem klipsów metalowych (klipsów tytanowych) jest jedną z najczęściej stosowanych metod mechanicznych. Działa jak maleńki "klips naczyniowy" – po zidentyfikowaniu przez endoskop miejsca krwawienia, lekarz przez kanał roboczy endoskopu uwalnia klips tytanowy, aby bezpośrednio zacisnąć krwawiące naczynie lub rozdarcie tkanki. Metoda ta jest szczególnie odpowiednia w przypadku widocznych kikuców naczyń u podstawy owrzodzeń, krwawienia po polipektomii lub niewielkich uszkodzeń tkanki, zapewniając natychmiastową hemostazę.

Hemostaza przez podwiązywanie jest stosowana głównie w przypadku krwawienia z pękniętych żylaków przełyku. Podobnie jak przy podwiązywaniu przedmiotów gumowymi opaskami, do przedniej części endoskopu przymocowuje się ligator. Po zetknięciu z żylakiem, jest on zasysany do ligatora, a następnie uwalniana jest gumowa opaska, która podwiązuje żyłę, powodując jej niedokrwienie, martwicę i ostatecznie zwłóknienie.

Największą zaletą hemostazy mechanicznej jest jej intuicyjny i niezawodny efekt, z niewielkimi uszkodzeniami otaczających tkanek. Szczególnie w przypadku klipsów tytanowych, po skutecznym zaciskowaniu naczynia, klips zazwyczaj odpada samoistnie po dniach lub tygodniach i jest wydalany z kałem, nie wymagając drugiej operacji w celu jego usunięcia.

Hemostazę termokoagulacyjną można uznać za precyzyjną technikę "spawania tkanek", która denaturuje i koaguluje białka tkankowe przy użyciu ciepła w celu zamknięcia krwawiących naczyń krwionośnych.

Elektrokoagulacja wysokiej częstotliwości jest najbardziej klasyczną metodą termiczną. Wykorzystuje ciepło generowane przez prąd wysokiej częstotliwości przepływający przez elektrodę w kontakcie z krwawiącą zmianą, aby koagulować i nekrozować tkankę, tworząc ochronny strupek w celu hemostazy. Metoda ta jest szczególnie odpowiednia do krwawień z owrzodzeń lub krwawień po polipektomii, jednak moc musi być precyzyjnie kontrolowana, aby uniknąć uszkodzenia głębokich tkanek.

Koagulacja plazmą argonową (APC) jest techniką koagulacji termicznej bez kontaktu. Przenosi ciepło na powierzchnię tkanki za pomocą zjonizowanego gazu argonowego, równomiernie pokrywając duże obszary krwawienia, szczególnie w przypadku rozproszonego sączenia lub powierzchownego krwawienia. Dzięki niewielkiej głębokości działania jest stosunkowo bezpieczna.

Hemostaza sondą cieplną łączy kompresję mechaniczną z koagulacją termiczną. Sonda bezpośrednio uciska punkt krwawienia, aby tymczasowo zablokować przepływ krwi, a następnie podgrzewa tkankę w celu jej koagulacji. Ten tryb „najpierw ucisk, potem ogrzewanie” zapewnia doskonałe rezultaty w przypadku aktywnego krwawienia z owrzodzeń.

Dodatkowo, koagulacja mikrofalowa to kolejna technika termiczna, która koaguluje białka tkankowe przy użyciu ciepła generowanego przez mikrofale. Lekarz wprowadza elektrodę do błony podśluzowej wokół krwawiącej zmiany, dostosowuje odpowiednią moc i czas, aż błona śluzowa stanie się biała, a krwawienie ustanie.

Iniekcja i rozpylanie leków w celu zatrzymania krwawienia to metody, które osiągają hemostazę poprzez promowanie skurczu naczyń krwionośnych, przyspieszanie krzepnięcia krwi lub tworzenie fizycznej bariery poprzez efekty farmakologiczne.

Miejscowe rozpylanie leków jest jedną z najprostszych metod hemostatycznych. Lekarz wprowadza cewnik do rozpylania przez endoskop, aby bezpośrednio aplikować środki hemostatyczne na krwawiącą zmianę. Powszechnie stosowane leki to norepinefryna (skurcz naczyń), trombinę (wspomaga krzepnięcie) i roztwór Monsela. Jest to łatwe do wykonania i odpowiednie do rozproszonego sączenia lub krwawienia z małych naczyń.

Hemostaza przez wstrzyknięcie leków polega na podawaniu leków bezpośrednio w okolice miejsca krwawienia. Najczęściej stosuje się rozcieńczoną adrenalinę (zwykle 1:10 000), która pomaga zatrzymać krwawienie poprzez silne zwężenie naczyń krwionośnych. Można również wstrzykiwać środki obliterujące (takie jak lauromakrogol) lub kleje tkankowe (takie jak cyjanoakrylan). Klej tkankowy szybko tężeje po wstrzyknięciu, uszczelniając pęknięcia naczyń krwionośnych niczym "super glue", szczególnie w krytycznych stanach, takich jak krwawienie z pękniętych żylaków dna żołądka.

Zaletą hemostazy farmakologicznej jest jej względna prostota, niewymagająca skomplikowanego sprzętu. Jednak nadmierne dawki niektórych leków (np. adrenaliny) mogą powodować działania niepożądane ze strony układu krążenia, dlatego lekarze muszą ściśle kontrolować dawkowanie.

W praktyce klinicznej lekarze często łączą wiele technik hemostatycznych w zależności od specyficznego stanu pacjenta, aby osiągnąć lepsze efekty hemostatyczne.

Terapia skojarzona wykazuje oczywiste zalety w przypadku aktywnego krwawienia lub zmian wysokiego ryzyka. Na przykład, w przypadku aktywnego krwawienia z owrzodzenia, lekarz może najpierw wstrzyknąć rozcieńczoną adrenalinę w celu zwężenia naczyń i zmniejszenia krwawienia, a następnie zastosować sondę termiczną lub elektrokoagulację wysokiej częstotliwości w celu wzmocnienia, a nawet dodać klips tytanowy, jeśli jest to konieczne.

Ta kombinacja "iniekcja + hemostaza termiczna/mechaniczna" często daje lepsze wyniki niż pojedyncza metoda i znacząco zmniejsza ryzyko ponownego krwawienia.

Połączone strategie terapeutyczne wymagają od lekarzy wszechstronnej biegłości technicznej i bogatego doświadczenia klinicznego, formułowania indywidualnych planów hemostatycznych w oparciu o przyczynę, rodzaj, nasilenie krwawienia oraz dostępny sprzęt.

Nowoczesne techniki endoskopowego tamowania krwawienia są dobrze ugruntowane. W zależności od przyczyny, lokalizacji i nasilenia krwawienia, lekarze wybierają najbardziej odpowiednie narzędzia i metody, niczym wykwalifikowani rzemieślnicy. Nawet jeśli jedna metoda jest niezadowalająca, terapia skojarzona zazwyczaj skutecznie opanowuje krwawienie.

Postępy w tych minimalnie inwazyjnych technikach uchroniły wielu pacjentów przed urazami chirurgicznymi i znacząco poprawiły wyniki terapeutyczne.