消化管出血に対する4つの内視鏡的止血法

この記事では、消化器内視鏡下での4つの主要な止血手技について、分かりやすく解説します。

機械的止血は、内視鏡による「物理的遮断技術」と説明でき、その核心は機械的な力で血管や破裂部を直接閉鎖することです。

金属クリップ（チタンクリップ）による止血は、最も一般的に使用される機械的止血法の一つです。内視鏡で出血部位を特定した後、小さな「血管クリップ」のように、医師が内視鏡の作業チャンネルを通してチタンクリップを放出することで、出血している血管や組織の裂け目を直接挟み込みます。この方法は、潰瘍底部の視認可能な血管断端、ポリープ切除後の出血、または小さな組織の裂傷に特に適しており、即時の止血を実現します。

結紮止血は、主に食道静脈瘤の破裂による出血に使用されます。ゴムバンドで物を結紮するのと似ており、内視鏡の先端に結紮器が取り付けられています。静脈瘤に接触すると、静脈瘤が結紮器に吸引され、ゴムバンドが放出されて静脈瘤を結紮し、虚血、壊死、最終的な線維化を引き起こします。

機械的止血の最大の利点は、直感的で信頼性の高い効果があり、周囲組織へのダメージが少ないことです。特にチタンクリップの場合、血管をクランプすることに成功した後、クリップは通常数日から数週間後に自然に脱落し、便と共に排出されるため、除去のための二次手術は不要です。

熱凝固止血は、精密な「組織溶接技術」と見なすことができ、熱を使用して組織タンパク質を変性・凝固させ、出血している血管を封止します。

高周波電気凝固は最も古典的な熱凝固法です。電極を通して高周波電流を流し、出血部位に接触させることで発生する熱を利用し、組織を凝固・壊死させ、保護的なかさぶたを形成して止血します。この方法は特に潰瘍出血やポリープ切除後の出血に適していますが、深部組織の損傷を避けるために出力を精密に制御する必要があります。

アルゴンプラズマ凝固（APC）は、非接触型の熱凝固技術です。電離されたアルゴンガスを介して熱を組織表面に伝え、広範囲の出血部位を均一に覆うことができ、特にびまん性の滲出性出血や表層出血に適しています。効果の深さが浅いため、比較的安全です。

ヒートプローブ止血は、機械的圧迫と熱凝固を組み合わせたものです。プローブは出血点を直接圧迫して一時的に血流を遮断し、その後加熱して組織を凝固させます。この「まず圧迫、次に加熱」モードは、活動性の潰瘍出血に対して優れた結果をもたらします。

さらに、マイクロ波凝固は、マイクロ波によって発生する熱を利用して組織タンパク質を凝固させる別の熱療法です。医師は出血病変周囲の粘膜下層に出血を止めるための電極を挿入し、粘膜が白くなり出血が止まるまで適切な出力と時間を調整します。

薬剤注入および噴霧止血法は、薬理作用により血管収縮を促進したり、血液凝固を促進したり、物理的なバリアを形成したりすることで止血を達成する方法です。

局所薬剤噴霧は、最も単純な止血法の一つです。医師は内視鏡を通してスプレーカテーテルを挿入し、出血部位に直接止血剤を塗布します。一般的な薬剤としては、ノルアドレナリン（血管収縮作用）、トロンビン（凝固促進作用）、モンセル液などがあります。実施が容易で、びまん性の滲出性出血や小血管出血に適しています。

薬剤注入止血法は、出血部位の周囲に薬剤を直接注入する方法です。最も一般的なのは、希釈されたエピネフリン（通常1:10,000）で、強力な血管収縮作用により止血を助けます。硬化療法剤（ラウロマクロゴールなど）や組織接着剤（シアノアクリレートなど）を注入することも可能です。組織接着剤は注入後急速に固まり、血管の破裂を「瞬間接着剤」のように封鎖します。特に、胃底部食道静脈瘤破裂による出血のような重篤な状態に有効です。

薬剤止血法の利点は、複雑な機器を必要としない比較的簡単なことです。しかし、一部の薬剤（例：エピネフリン）の過剰投与は心血管系の副作用を引き起こす可能性があるため、医師は用量を厳密に管理する必要があります。

臨床現場では、医師は患者の特定の状態に応じて複数の止血手技を組み合わせて、より良い止血効果を達成することがよくあります。

併用療法は、活動性出血または高リスク病変に対して明らかな利点を示します。例えば、活動性潰瘍出血の場合、医師はまず希釈エピネフリンを注入して血管を収縮させ出血を軽減し、次に熱プローブまたは高周波電気凝固で補強し、必要に応じてチタンクリップを追加することもあります。

この「注射療法＋熱凝固/機械的止血」の組み合わせは、単一の方法よりも良好な結果をもたらすことが多く、再出血のリスクを大幅に低減します。

複合療法戦略では、医師は包括的な技術的習熟度と豊富な臨床経験を持ち、出血の原因、種類、重症度、および利用可能な機器に基づいて個別化された止血計画を策定する必要があります。

現代の内視鏡的止血法は確立されています。医師は出血の原因、部位、重症度に基づいて、熟練した職人のように最も適切な器具と方法を選択します。たとえ一つの方法で効果が得られなくても、併用療法で通常は効果的に出血を制御できます。

これらの低侵襲手技の進歩により、多くの患者が手術による外傷を免れ、治療成績が著しく向上しました。