Четыре эндоскопических метода гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях

В этой статье мы простым языком объясним четыре основные техники гемостаза при эндоскопии пищеварительного тракта.

Механический гемостаз можно описать как эндоскопическую «технику физического перехвата», суть которой заключается в прямом закрытии кровеносных сосудов или разрывов с помощью механической силы.

Гемостаз металлическими клипсами (титановыми клипсами) является одним из наиболее распространенных механических методов. Подобно крошечной "сосудистой клипсе", после того как эндоскопия выявит место кровотечения, врач выпускает титановую клипсу через рабочий канал эндоскопа для прямого пережимания кровоточащего сосуда или разрыва ткани. Этот метод особенно подходит для видимых сосудистых культей у основания язв, кровотечений после полипэктомии или небольших разрывов тканей, обеспечивая немедленный гемостаз.

Лигирование для гемостаза в основном используется при кровотечениях из разорванных пищеводных варикозных вен. Подобно перевязыванию предметов резиновыми лентами, лигатор крепится к передней части эндоскопа. При контакте с варикозной веной она аспирируется в лигатор, и резиновая лента выпускается для перевязывания вены, вызывая ишемию, некроз и последующий фиброз.

Наибольшим преимуществом механического гемостаза является его интуитивно понятный и надежный эффект при минимальном повреждении окружающих тканей. Особенно с титановыми клипсами, после успешного пережатия сосуда, клип обычно самопроизвольно отпадает через несколько дней или недель и выводится с калом, не требуя повторной операции для удаления.

Термокоагуляционный гемостаз можно рассматривать как точную технику "сварки" тканей, которая денатурирует и коагулирует белки тканей с помощью тепла для запечатывания кровоточащих кровеносных сосудов.

Высокочастотная электрокоагуляция — это самый классический термический метод. Он использует тепло, генерируемое высокочастотным током через электрод, контактирующий с кровоточащим очагом, для коагуляции и некроза тканей, образуя защитную струп для гемостаза. Этот метод особенно подходит для кровотечений из язв или после полипэктомии, но мощность должна быть точно отрегулирована, чтобы избежать повреждения глубоких тканей.

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) — это бесконтактная термическая коагуляционная техника. Она передает тепло на поверхность ткани через ионизированный аргоновый газ, равномерно покрывая большие кровоточащие участки, особенно при диффузном просачивании или поверхностном кровотечении. Благодаря небольшой глубине воздействия, она относительно безопасна.

Термозондовый гемостаз сочетает механическое сжатие и термическую коагуляцию. Зонд непосредственно сдавливает кровоточащую точку, временно блокируя кровоток, а затем нагревается для коагуляции ткани. Этот режим "сначала сжатие, затем нагрев" обеспечивает отличные результаты при активном язвенном кровотечении.

Кроме того, микроволновая коагуляция — еще один термический метод, который коагулирует белки тканей с помощью тепла, генерируемого микроволнами. Врач вводит электрод в подслизистую оболочку вокруг кровоточащего очага, регулирует соответствующую мощность и продолжительность до тех пор, пока слизистая оболочка не станет белой и кровотечение не остановится.

Инъекционная и спрей-гемостатическая терапия — это методы достижения гемостаза путем стимуляции вазоконстрикции, ускорения свертывания крови или формирования физического барьера посредством фармакологического воздействия.

Местное распыление лекарств является одним из самых простых методов гемостаза. Врач вводит катетер-распылитель через эндоскоп для нанесения гемостатических средств непосредственно на кровоточащий участок. К распространенным препаратам относятся норадреналин (вазоконстрикция), тромбин (способствует свертыванию) и раствор Монселя. Метод прост в исполнении и подходит для диффузного просачивания или кровотечений из мелких сосудов.

Гемостаз путем инъекций препаратов включает введение препаратов непосредственно в область кровотечения. Наиболее распространенным является разбавленный эпинефрин (обычно 1:10 000), который помогает остановить кровотечение за счет сильной вазоконстрикции. Также могут вводиться склерозирующие агенты (например, лауроМакрогол) или тканевые клеи (например, циакрилат). Тканевый клей быстро затвердевает после инъекции, запечатывая разрывы сосудов, как "суперклей", особенно в критических состояниях, таких как кровотечение из разорванных варикозно расширенных вен дна желудка.

Преимущество медикаментозного гемостаза заключается в его относительной простоте без сложного оборудования. Однако чрезмерные дозы некоторых препаратов (например, эпинефрина) могут вызывать сердечно-сосудистые побочные эффекты, поэтому врачи должны строго контролировать дозировку.

В клинической практике врачи часто комбинируют несколько гемостатических методов в зависимости от конкретного состояния пациента для достижения лучших гемостатических эффектов.

Комбинированная терапия демонстрирует явные преимущества при активном кровотечении или поражениях высокого риска. Например, при активном язвенном кровотечении врач может сначала ввести разбавленный эпинефрин для сужения сосудов и уменьшения кровотечения, затем использовать тепловой зонд или высокочастотную электрокоагуляцию для усиления эффекта и, при необходимости, даже добавить титановый клипс.

Эта комбинация «инъекция + термический/механический гемостаз» часто дает лучшие результаты, чем один метод, и значительно снижает риск повторного кровотечения.

Комбинированные терапевтические стратегии требуют от врачей всесторонней технической компетентности и богатого клинического опыта, разработки индивидуальных планов гемостаза на основе причины, типа, тяжести кровотечения и имеющегося оборудования.

Современные методы эндоскопического гемостаза хорошо отработаны. В зависимости от причины, локализации и степени тяжести кровотечения врачи, как искусные мастера, выбирают наиболее подходящие инструменты и методы. Даже если один метод неудовлетворителен, комбинированная терапия обычно позволяет эффективно контролировать кровотечение.

Достижения в этих минимально инвазивных методах позволили многим пациентам избежать хирургической травмы и значительно улучшили терапевтические результаты.