Quattro Tecniche di Emostasi Endoscopica per Sanguinamento Gastrointestinale

Questo articolo spiegherà le quattro tecniche di emostasi fondamentali in endoscopia digestiva in modo facile da capire.

L'emostasi meccanica può essere descritta come una "tecnica di intercettazione fisica" endoscopica, il cui nucleo è chiudere direttamente i vasi sanguigni o le rotture mediante forza meccanica.

L'emostasi con clip metalliche (clip in titanio) è uno dei metodi meccanici più comunemente utilizzati. Come una piccola "clip vascolare", dopo che l'endoscopia identifica il sito di sanguinamento, il medico rilascia la clip in titanio attraverso il canale operativo dell'endoscopio per comprimere direttamente il vaso sanguigno sanguinante o la lacerazione tissutale. Questo metodo è particolarmente adatto per monconi vascolari visibili alla base delle ulcere, sanguinamenti dopo polipectomia o piccole lacerazioni tissutali, ottenendo un'emostasi immediata.

L'emostasi con legatura viene utilizzata principalmente per il sanguinamento da varici esofagee rotte. Simile alla legatura di oggetti con elastici, un legatore viene attaccato alla parte anteriore dell'endoscopio. Al contatto con la varice, questa viene aspirata nel legatore e viene rilasciato un elastico per legare la vena, causando ischemia, necrosi e infine fibrosi.

Il più grande vantaggio dell'emostasi meccanica è il suo effetto intuitivo e affidabile, con minimi danni ai tessuti circostanti. Soprattutto con le clip in titanio, dopo aver bloccato con successo il vaso, la clip di solito cade spontaneamente dopo giorni o settimane e viene escreta con le feci, senza richiedere un secondo intervento per la rimozione.

L'emostasi per coagulazione termica può essere considerata una precisa "tecnica di saldatura tissutale", che denatura e coagula le proteine tissutali utilizzando il calore per sigillare i vasi sanguigni sanguinanti.

La elettrocoagulazione ad alta frequenza è il metodo termico più classico. Utilizza il calore generato da corrente ad alta frequenza attraverso un elettrodo a contatto con la lesione sanguinante per coagulare e necrotizzare il tessuto, formando un'escara protettiva per l'emostasi. Questo metodo è particolarmente adatto per sanguinamenti da ulcere o sanguinamenti post-polipectomia, ma la potenza deve essere controllata con precisione per evitare lesioni tissutali profonde.

La coagulazione con plasma di argon (APC) è una tecnica di coagulazione termica senza contatto. Trasferisce calore alla superficie del tessuto tramite gas argon ionizzato, coprendo uniformemente ampie aree sanguinanti, specialmente per essudazioni diffuse o sanguinamenti superficiali. Con una profondità d'azione ridotta, è relativamente sicura.

L'emostasi con sonda termica combina compressione meccanica e coagulazione termica. La sonda comprime direttamente il punto di sanguinamento per bloccare temporaneamente il flusso sanguigno, quindi riscalda per coagulare il tessuto. Questa modalità "prima comprimi, poi scalda" fornisce risultati eccellenti per il sanguinamento attivo da ulcera.

Inoltre, la coagulazione a microonde è un'altra tecnica termica che coagula le proteine tissutali utilizzando il calore generato dalle microonde. Il medico inserisce un elettrodo nella sottomucosa attorno alla lesione sanguinante, regola la potenza e la durata appropriate fino a quando la mucosa diventa bianca e l'emorragia si arresta.

L'iniezione e la nebulizzazione di farmaci per l'emostasi sono metodi che raggiungono l'emostasi promuovendo la vasocostrizione, accelerando la coagulazione del sangue o formando una barriera fisica attraverso effetti farmacologici.

La nebulizzazione locale di farmaci è uno dei metodi emostatici più semplici. Il medico inserisce un catetere spray attraverso l'endoscopio per applicare agenti emostatici direttamente alla lesione sanguinante. I farmaci comuni includono la norepinefrina (vasocostrizione), la trombina (promuove la coagulazione) e la soluzione di Monsel. È facile da eseguire e adatto per sanguinamenti diffusi o di piccoli vasi.

L'emostasi per iniezione di farmaci prevede l'iniezione di farmaci direttamente attorno al sito di sanguinamento. Il più comune è l'epinefrina diluita (solitamente 1:10.000), che aiuta a fermare il sanguinamento attraverso una forte vasocostrizione. Possono anche essere iniettati agenti sclerosanti (come il lauromacrogol) o adesivi tissutali (come il cianoacrilato). L'adesivo tissutale si solidifica rapidamente dopo l'iniezione, sigillando le rotture vascolari come "super colla", specialmente per condizioni critiche come il sanguinamento da varici gastriche fundiche rotte.

Il vantaggio dell'emostasi farmacologica è la sua relativa semplicità senza attrezzature complesse. Tuttavia, dosi eccessive di alcuni farmaci (ad esempio, l'epinefrina) possono causare effetti collaterali cardiovascolari, quindi i medici devono controllare rigorosamente il dosaggio.

Nella pratica clinica, i medici spesso combinano più tecniche emostatiche in base alle condizioni specifiche del paziente per ottenere migliori effetti emostatici.

La terapia combinata mostra vantaggi evidenti per sanguinamenti attivi o lesioni ad alto rischio. Ad esempio, per un'ulcera con sanguinamento attivo, il medico può prima iniettare adrenalina diluita per costringere i vasi e ridurre il sanguinamento, quindi utilizzare una sonda termica o un'elettrocoagulazione ad alta frequenza per il rinforzo, e persino aggiungere una clip di titanio se necessario.

Questa combinazione "iniezione + emostasi termica/meccanica" spesso produce risultati migliori rispetto a un singolo metodo e riduce significativamente il rischio di sanguinamento ricorrente.

Le strategie terapeutiche combinate richiedono ai medici una competenza tecnica completa e una ricca esperienza clinica, formulando piani emostatici individualizzati basati sulla causa, il tipo, la gravità del sanguinamento e le attrezzature disponibili.

Le moderne tecniche endoscopiche di emostasi sono ben consolidate. In base alla causa, alla localizzazione e alla gravità del sanguinamento, i medici selezionano gli strumenti e i metodi più appropriati come abili artigiani. Anche se un metodo non è soddisfacente, la terapia combinata di solito può controllare efficacemente il sanguinamento.

I progressi in queste tecniche minimamente invasive hanno risparmiato a molti pazienti il trauma chirurgico e hanno migliorato significativamente gli esiti terapeutici.