Vier endoskopische Hämostyseverfahren bei gastrointestinalen Blutungen

Dieser Artikel erklärt die vier Kerntechniken der Hämostase unter endoskopischer Verdauung auf leicht verständliche Weise.

Die mechanische Hämostase kann als endoskopische "physikalische Abfangtechnik" beschrieben werden, deren Kern darin besteht, Blutgefäße oder Rupturen direkt durch mechanische Kraft zu verschließen.

Die Hämostase mit Metallclips (Titanclips) ist eine der am häufigsten angewendeten mechanischen Methoden. Ähnlich einem winzigen „Gefäßclip“ gibt der Arzt, nachdem die Endoskopie die Blutungsstelle identifiziert hat, den Titanclip über den Arbeitskanal des Endoskops frei, um das blutende Gefäß oder den Geweberiss direkt zu klemmen. Diese Methode eignet sich besonders für sichtbare Gefäßstümpfe am Ulkusgrund, Blutungen nach Polypektomie oder kleine Geweberisse und erzielt eine sofortige Hämostase.

Die Ligaturhämostase wird hauptsächlich bei Blutungen aus rupturierten Ösophagusvarizen eingesetzt. Ähnlich dem Abbinden von Objekten mit Gummibändern wird ein Ligator am vorderen Ende des Endoskops angebracht. Bei Kontakt mit der Varize wird diese in den Ligator aspiriert und ein Gummiband freigesetzt, um die Vene abzubinden, was zu Ischämie, Nekrose und schließlich Fibrose führt.

Der größte Vorteil der mechanischen Hämostase ist ihre intuitive und zuverlässige Wirkung bei geringer Schädigung des umliegenden Gewebes. Insbesondere bei Titanclips fällt der Clip nach erfolgreicher Gefäßklemmung normalerweise nach Tagen oder Wochen spontan ab und wird mit dem Stuhl ausgeschieden, ohne dass eine zweite Operation zur Entfernung erforderlich ist.

Die thermische Koagulationshämostase kann als präzise „Gewebe-Schweißtechnik“ betrachtet werden, die Proteine des Gewebes durch Hitze denaturiert und koaguliert, um blutende Blutgefäße zu verschließen.

Die hochfrequente Elektrokoagulation ist die klassischste thermische Methode. Sie nutzt die Wärme, die durch hochfrequenten Strom über eine Elektrode erzeugt wird, die mit der blutenden Läsion in Kontakt kommt, um Gewebe zu koagulieren und zu nekrotisieren, wodurch ein schützender Schorf zur Blutstillung gebildet wird. Diese Methode eignet sich besonders für Ulkusblutungen oder Blutungen nach Polypektomien, jedoch muss die Leistung präzise gesteuert werden, um tiefe Gewebeschäden zu vermeiden.

Die Argon-Plasma-Koagulation (APC) ist eine berührungslose thermische Koagulationstechnik. Sie überträgt Wärme über ionisiertes Argon-Gas auf die Gewebeoberfläche und deckt so große blutende Bereiche gleichmäßig ab, insbesondere bei diffusen Sickerblutungen oder oberflächlichen Blutungen. Mit geringer Eindringtiefe ist sie relativ sicher.

Die Hitze-Sonden-Hämostase kombiniert mechanische Kompression und thermische Koagulation. Die Sonde komprimiert direkt die Blutungsstelle, um den Blutfluss vorübergehend zu blockieren, und erwärmt dann das Gewebe zur Koagulation. Dieser Modus "erst komprimieren, dann erhitzen" liefert hervorragende Ergebnisse bei aktiven Ulkusblutungen.

Darüber hinaus ist die Mikrowellenkoagulation eine weitere thermische Technik, die Gewebeproteine mithilfe von mikrowellenerzeugter Wärme koaguliert. Der Arzt führt eine Elektrode in die Submukosa um die blutende Läsion ein und passt Leistung und Dauer an, bis die Mukosa weiß wird und die Blutung stoppt.

Die Injektion und das Aufsprühen von Medikamenten zur Blutstillung sind Methoden, die eine Blutstillung erreichen, indem sie die Vasokonstriktion fördern, die Blutgerinnung beschleunigen oder durch pharmakologische Effekte eine physikalische Barriere bilden.

Das lokale Aufsprühen von Medikamenten ist eine der einfachsten Methoden zur Blutstillung. Der Arzt führt einen Sprühkatheter durch das Endoskop ein, um blutstillende Mittel direkt auf die blutende Läsion aufzubringen. Gängige Medikamente sind Noradrenalin (Vasokonstriktion), Thrombin (fördert die Gerinnung) und Monselsche Lösung. Die Anwendung ist einfach und eignet sich für diffuse Sickerblutungen oder Blutungen kleiner Gefäße.

Die medikamentöse Injektionshämostase beinhaltet die direkte Injektion von Medikamenten um die Blutungsstelle. Am gebräuchlichsten ist verdünntes Epinephrin (üblicherweise 1:10.000), das durch starke Vasokonstriktion hilft, die Blutung zu stoppen. Sklerosierende Mittel (wie Lauromakrogol) oder Gewebeklebstoffe (wie Cyanacrylat) können ebenfalls injiziert werden. Gewebeklebstoffe verfestigen sich nach der Injektion schnell und versiegeln Gefäßrupturen wie "Sekundenkleber", insbesondere bei kritischen Zuständen wie Blutungen aus rupturierten Fundusvarizen des Magens.

Der Vorteil der medikamentösen Hämostase liegt in ihrer relativen Einfachheit ohne komplexe Ausrüstung. Allerdings können übermäßige Dosen einiger Medikamente (z. B. Epinephrin) kardiovaskuläre Nebenwirkungen verursachen, daher müssen Ärzte die Dosierung streng kontrollieren.

In der klinischen Praxis kombinieren Ärzte häufig mehrere hämostatische Techniken entsprechend dem spezifischen Zustand des Patienten, um bessere hämostatische Effekte zu erzielen.

Die Kombinationstherapie zeigt offensichtliche Vorteile bei aktiven Blutungen oder Läsionen mit hohem Risiko. Bei aktiven Ulkusblutungen kann der Arzt beispielsweise zunächst verdünntes Epinephrin injizieren, um die Gefäße zu verengen und die Blutung zu reduzieren, dann eine Wärmesonde oder Hochfrequenz-Elektrokoagulation zur Verstärkung verwenden und bei Bedarf sogar einen Titanclip anbringen.

Diese Kombination aus "Injektion + thermischer/mechanischer Hämostase" liefert oft bessere Ergebnisse als eine einzelne Methode und reduziert das Risiko von Nachblutungen erheblich.

Kombinierte Therapiestrategien erfordern von Ärzten umfassende technische Kompetenz und reiche klinische Erfahrung, um individuelle hämostatische Pläne auf der Grundlage von Ursache, Art, Schweregrad der Blutung und verfügbarer Ausrüstung zu formulieren.

Moderne endoskopische Hämostyseverfahren sind gut etabliert. Basierend auf Ursache, Lokalisation und Schweregrad der Blutung wählen Ärzte wie geschickte Handwerker die am besten geeigneten Werkzeuge und Methoden aus. Selbst wenn eine Methode unbefriedigend ist, kann eine Kombinationstherapie die Blutung in der Regel wirksam kontrollieren.

Fortschritte bei diesen minimalinvasiven Techniken haben vielen Patienten chirurgische Traumata erspart und die therapeutischen Ergebnisse erheblich verbessert.